Comprendiendo la Inflamación y el Dolor
Si tienes a un cliente con síntomas de dolor o molestia, con toda probabilidad un proceso inflamatorio es responsable de todo o de gran parte del problema.
La inflamación está directamente envuelta en muchas condiciones dolorosas que van desde la ciática hasta la artritis, desde el tortícolis hasta el codo de tenista, desde migrañas hasta el dolor muscular post-ejercicio. ¿Cómo es exactamente que la inflamación produce dolor?
El dolor (como la inflamación) es biológica y conductualmente necesario (ver “Comprendiendo el Proceso Inflamatorio” Massage & Bodywork, Noviembre/Diciembre 2018, página 98). El dolor protege al tejido de mayor daño, por despertar las funciones reparadoras y los mecanismos de defensa fisiológicos de nuestro sistema inmunitario.
Ambas formas de protección, la conductual y la inmunitaria, hacen sentido cuando hay peligro o daño presentes; pero ambos, el dolor y la inflamación pueden convertirse en problemáticas, si persisten de manera crónica cuando la amenaza ya no es real.
Hay que tener presente que “dolor” y “nocicepción” no son la misma cosa. Nocicepción es una señal nerviosa que indica una amenaza potencial al tejido, sea mecánica, térmica o química; dolor es la experiencia que el sistema nervioso genera como respuesta. Muchas veces, cuando el dolor de un cliente se prolonga, puede ser porque la señal nociceptiva continúa (como, por ejemplo, porque se mantiene la irritación mecánica o inflamatoria). Sin embargo, en ocasiones, el dolor también puede persistir habiendo poco o ningún daño en el tejido; y hasta hay casos en que habiendo daño o degeneración obvia, puede experimentarse poco o ningún dolor.
Mientras que la experiencia de dolor de nuestro cliente no está tan directamente relacionada con el daño al tejido como antes hubiéramos podido pensar, resulta que sí tiene una fuerte relación con sus emociones: Expectativas, miedo, contexto, memoria e influencias sociales. Todos estos factores psicosociales juegan un rol en el conjunto de la inflamación y del dolor. Un ejemplo investigado, correlaciona altos niveles de hostilidad en el paciente con el aumento en la inflamación, mientras que los marcadores de inflamación disminuyen cuando el paciente muestra el sentimiento opuesto.1
El problema es que la relación del dolor, la inflamación y los factores psicosociales es compleja y sutil: Mientras, por ejemplo, las personas deprimidas tienden a tener una respuesta inflamatoria más fuerte, el “apagar” la respuesta inflamatoria con medicamentos inmunosupresores en personas normales, puede detonar cambios anímicos depresivos. Entonces, a pesar de que el dolor, la inflamación y las emociones reactivas están íntimamente interconectadas, esta relación no es cerrada ni lineal. Mejor es describirla como diferentes modos de adaptación física, psicológica y conductual que usamos de manera variada frente a una amenaza percibida.
SISTEMA NEUROINMUNITARIO
Durante la inflamación, el sistema nervioso y el sistema inmunitario trabajan juntos.
El daño o irritación de algún tejido produce la liberación de moléculas pro-inflamatorias en el espacio intersticial (Imagen 1).
1
El dolor musculo esqueletal inflama ambos, el tejido local y el cerebro. En un estudio reciente sobre el dolor de nervio ciático (Loggia et al., 2015), la inflamación no se limitó al área local del dolor en la espalda baja y pierna. Células glías (Inset) de la corteza sensorial y motora en las zonas correspondientes a las áreas adoloridas, las cuales juegan un papel clave en el sistema inmune y en el dolor crónico, respondieron con activación inflamatoria (anaranjado). Este descubrimiento tiene implicaciones terapéuticas para uso de estímulos sensoriales (como las producidas por el toque) y de movilizaciones activas por parte del cliente, al trabajar con inflamación musculo esqueletal.
Imagen de la corteza motora adaptada del trabajo artístico de Giovanni Rimasti, usada con el permiso de Joseph E. Muscolino (www.learnmuscles.com). Micrografía de células glías adaptada de H. Peluffo, L. Acarin, M. Faiz, B. Castellano, y B. González, usado bajo CCA 2.OG.
Rápidamente, la “sopa inflamatoria” excita químicamente y sensibiliza a los nervios periféricos, produciendo dolor y alterándose con este la conducta; (a la vez que se inicia toda la cascada de progresión inflamatoria discutida en al artículo anterior, Comprendiendo la Inflamación). El proceso de sensibilización al dolor es un punto en la relación del sistema nervioso y el inmunitario; La sensibilización amplifica la señal nociceptora (no solo la experiencia de dolor), tanto periféricamente, en los sensores alrededor del tejido, como centralmente, en el cordón espinal y cerebro.
Interesantemente, la sensibilización relacionada con la inflamación, no se limita al área directamente lesionada. Se han encontrado marcadores inflamatorios dentro de la raíz dorsal del ganglio nervioso del dermatoma correspondiente, al lado de la columna vertebral, en los tractos neuronales dentro del cordón espinal, y más curiosamente aún, en las células (glías) inmunitarias del córtex motor y sensor del cerebro asociadas al área del dolor (Imagen 2).2
2
Una lesión en el tejido libera moléculas y células inflamatorias al ambiente intersticial que lo rodea. La “sopa inflamatoria” que resulta de esto, excita y sensibiliza los nervios sensores adyacentes, generando una señal nociceptora (detonante de dolor).
Adaptado de Donaldson 2009; Imagen cortesía de Advanced-Trainings.com
A corto plazo, esta co-inflamación neural protege inhibiendo la actividad muscular de la zona adolorida (y potencialmente lesionada). Pero si esta se prolonga, la sensibilización inflamatoria puede conducir hacia numerosos cambios neurológicos y miofasciales, incluyendo reducción de la masa muscular (en días), reducción de la resistencia a la fatiga, cambios en la velocidad de la contracción e infiltración de fibrosis y tejido graso (en semanas o meses, Imagen 3).
3
Con el tiempo, la inflamación y el dolor pueden causar infiltración de fibrosis y grasa al tejido. A: Músculo esqueletal saludable (tibial anterior de una rata) con 5 porciento de material extracelular. B: Fibrosis presentada después de seis meses de inflamación por lesión, mostrando un aumento de 20 porciento de material extracelular. En otro estudio reciente (Bove et al., 2018), ratas con lesiones de uso repetido que recibieron terapia manual (movilizaciones bilaterales, skin Rolling y estiramiento) mostraron una reducción en la actividad nociceptiva, en la inflamación neural y en la fibrosis, comparadas con las ratas que no se trataron.
Imagen de Lieber et all., 2013, usada bajo la licencia de la Sociedad de Fisiología Americana a Advanced-Trainings.com.
Curiosamente, estos cambios inflamatorios han sido observados en músculos y fascia lejos de la lesión, como, por ejemplo, en los músculos espinales multifidos, no adyacentes a la lesión de un disco.3
En otras palabras, la inflamación no solo afecta la fascia y tejido conectivo del área afectada por el dolor. Con el tiempo, un dolor local puede también inflamar:
Otras estructuras miofasciales lejos del área de la lesión;
Neuronas que conectan el área de la lesión con el cerebro;
Y extrañamente, la parte del cerebro que tiene el mapa de esa parte del cuerpo.
Aunque todo esto parece pesimista, en realidad el cuerpo y su cerebro tienen una tremenda capacidad de adaptación. Esto significa que todos estos cambios también pueden revertirse. Tanto nuestra experiencia clínica como la literatura han demostrado esto repetidamente.4
Hay mucho que decir sobre el trabajo manual en relevancia a la relación inflamación/dolor antes de entrar al tema de técnicas específicas. Otros conceptos importantes incluyen la forma en que la respuesta a un dolor e inflamación local es afectada por una inflamación sistémica (de cuero entero); el rol del nervio vago y sistema autonómico; el estrés; las controversias entre el uso del hielo, las dietas y mucho más.
Por ahora, puede investigar más estos temas en el webinar “Trabajando con la Inflamación”, (disponible en la biblioteca de miembros de ABMP (www.abmp.com/members/continuing-education/online-learning/courses/webinar-working-inflammation, o a través de mi página web). En ediciones futuras de esta columna, espero describir algunas de las formas específicas de trabajo manual que pueden ayudar en ambos casos de inflamación y dolor.
TIPS PARA TRABAJAR CON INFLAMACION
Expande tu caja de herramientas
La inflamación requiera un tipo de toque diferente al que usas para trabajar con músculos contraídos, fascia no diferenciada o puntos gatillos. Afortunadamente, hay muchos métodos efectivos para trabajar el dolor local y la inflamación, los cuales reflejan el hecho de que hay muchos tipos de inflamación y que estas responden de forma diferente de una persona a otra. En artículos subsiguientes voy a estar discutiendo técnicas específicas con nuestro enfoque Miofascial Avanzado, pero hay muchas otras modalidades efectivas disponibles. Lo mejor es tener una variedad de opciones.
Encontrar la “Dosis” exacta
Aunque un par de manos que saben lo que hacen pueden ayudar grandemente en el manejo de la inflamación y el dolor asociado, aquí no se cumple el axioma de “más es mejor”: Si se trabaja muy profundo, por mucho tiempo o de forma demasiado frecuente, el masaje o trabajo corporal pueden causar más sensibilización, empeorando la situación. La presión liviana puede ser sumamente efectiva para normalizar la sensación, calmar, aumentar el movimiento de fluidos, y más.
Usar Movimiento
El movimiento activo, tanto en la mesa de masaje como en la vida diaria, pueden ser poderosos aliados para reducir la inflamación y el dolor. El movimiento ayuda a que el cuerpo detenga la señal de peligro y la sensibilización del tejido; “activa” músculos que habían estado inhibidos por la inflamación; recluta y calma la región de la corteza cerebral sensorial y motora correspondiente; y aumenta la circulación del tejido y la resolución del proceso inflamatorio. Al igual que la presión, el movimiento debe ser cuidadosamente “dosificado”; anime a su cliente a que descubra el tipo de movimiento ideal, la intensidad, duración y frecuencia que mejor se siente para el/ella. No dude en referir a un especialista en rehabilitación, como a un fisioterapeuta.
No olvidar dar apoyo emocional
Como el dolor y la inflamación están relacionados al estado anímico y este último, al resultado terapéutico, este resultado se ve potenciado por el simple hecho de que el cliente se sienta atendido en su necesidad. La escucha empática puede ser una herramienta muy potente.
Salud básica y autocuidado
Además del ejercicio, los cuidados básicos de salud tales como dormir suficiente, la buena dieta, el manejo del stress y tomar pronta acción cuando una situación médica se presenta son los pasos más importantes para ayudar con la inflamación. Recibir terapia manual de forma regular no solo ayuda por sus efectos fisiológicos con respecto al dolor e inflamación, los cuales ya han sido estudiados y documentados, sino también como un ritual de autoayuda, en donde el cliente calendariza un espacio regular para su salud.
Agradecimiento especial a Catherine Ryan y a Geoffrey Bove por sus ideas y sugerencias.
Notas al Calce
D. Girard et al., “Trait Hostility and Acute Inflammatory Responses to Stress in the Laboratory”, PLoS One 11, no 6 (2016); M. Luchetti et al., “Five-Factor Model Personality Traits and Inflammatory Markers: New Data and a Meta-Analysis, Psychoneuroendocrinology 50 (2014): 181-93.
M. L. Loggia et al., “Evidence for Brain Glial Activation in Chronic Pain Patients”, Brain 138, no.3 (March 2015): 602-15.
G. James et al., “Dysregulation of the Inflammatory Mediators in the Multifidus Muscle After Spontaneous Intervertebral Disc Degeneration APARC-null Mice is Ameliorated by Physical Activity”, Spine 43, no.20 (2018): Ei, 184-94. Doi:10.1097/BRS.000000000oo2656.
G.M. Bove et al., “Manual Therapy Prevents Onset of Nociceptor Activity, Sensorimotor Dysfunction, and Neural Fibrosis Induced by a Volitional Repetitive Task, Pain (November 16, 2018): doy 10.1097/j.pain.0000000000001443 (Epub ahead of print).
Til Luchau es el autor del libro Técnicas Miofasciales Avanzadas (Handspring Publishing, 2016), Rolfer Certificado y miembro de la facultad de Advanced-Trainings.com, la cual ofrece educación continua dentro y fuera de los Estados Unidos, así como también on-line. Te invita a que compartas tus preguntas o comentarios a através del email info@advanced-trainings.com, o de las paginas de Facebook Advanced-Trainins.com, o via via Instagram o Twitter @TilLuchau.
